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金龍堂薬局
〒223-0062
神奈川県横浜市港北区
日吉本町1-25-25
サンライズビル102
TEL:045-563-3001
FAX:045-563-3862
【営業時間】
10:00〜18:00
(火・水・木・金曜日)
10:00〜16:00
(第1.3.5土曜日)
【定休日】
月・第2.4土・日曜日・祭日
メールで問い合わせ

金龍堂薬局



漢方相談

漢方(中医)療法において大切なことは、症状・体質などを詳しく把握して漢方医学(中医学)理論に基いた「証」を判断し、その「証」に合った漢方薬(中薬)の処方を選んでいくことです。

中医学では、分析から改善にいたるまでを決定する方法、それを「弁証論治」といいます。

 当店の漢方・カウンセリングは予約制になっております。ご相談を希望される方は、まずはお電話をいただければと思います。(参考:病気にたいする相談例

※ 漢方相談の流れはこちら 
 漢方相談の流れ

 ご相談当日に詳しく体調・症状などを確認し、漢方相談をいたしますが、下記の 「漢方相談票」 に記入の上送信していただければ、ご相談時の参考にさせていただきます。送信のできる方はお願いいたします(わかる箇所のみでも結構です)。

中医学では舌の状態などのチェックなど直接確認することが重要でありますので、患者様ご本人による直接の対応もしくは、症状・体質を詳しくご存知の方が対象になります。

現在ネットでの相談票フォームの内容の返信はしておりませんので、ご理解のほどよろしくお願いいたします。



該当する箇所に記入して送信してください。
※ 印の項目は必須項目となりますので、必ずご入力ください。

※ お名前(漢字):
姓: 名:
※ お名前(フリガナ):
姓: 名:
性別:
男性 女性
※ 生年月日:
身長:
cm
体重:
kg
郵便番号:
※ ご住所:
※ 電話番号:
FAX:
※ E-mail:
今一番治したい症状をお書き下さい:
医師から告げられた病名がありましたらお書き下さい:
症状が現れてからどのくらい経過していますか?:
(約○年○ヶ月)
上記以外の症状や病歴などがございましたらお書き下さい:
使用中のお薬:
嗜好品(茶、酒類、たばこ、コーヒー、清涼飲料水などの量):
体格:
筋肉質   肥満   脂肪太り  
水太り   中肉   痩せ型  
体質:
冷え症   寒がり  
暑がり   のぼせ症  
冷え・のぼせ交互   アレルギー体質  
風邪をひきやすい  
汗:
かきやすい   普通   かきにくい  
寝汗をかく   汗が黄色い  
精神:
神経質  
イライラ   驚きやすい  
ゆううつ感   不安感  
睡眠:
不眠   入眠困難   眠りが浅い  
夢を多く見る  
むくみ:
顔   まぶた   手   足   全身  
全身症状:
疲れやすい   倦怠感(だるい)  
元気がない   あくびが多い  
ため息が多い   物忘れが多い  
ザワザワと寒気がする   風にあたりたくない  
寒気とほてり感が交互  
血圧:
高い   普通   低い  
不安定   不明   高血圧で服薬中  
最高血圧:
mmHg
最低血圧:
mmHg
皮膚(状態):
乾燥   潤いがある   どちらともいえない  
皮膚(症状):
かゆい   発疹   発赤  
化膿   盛り上がる   ミミズ腫れ  
皮膚(分泌物がある場合):
透明   黄色帯びている  
黄緑帯びている   濁っている  
出血する  
頭:
抜け毛が多い   フケ症  
頭痛:
前   右   左   後   上  
全体   重い  
めまい:
回転性   ふわふわ感   立ちくらみ  
ふらつく  
顔の色:
赤黒い   赤い   白い   青白い  
黄色い   黄黒い   特色なし  
顔のツヤ:
ある   ない   普通   あぶら性  
顔の症状:
にきび・吹き出物   面ちょう  
目(眼):
充血   痛い  
かゆい   目ヤニが多い  
涙が多い   乾燥感  
かすむ   黄色い  
まぶたが重い   眼精疲労  
視力減退   辺縁が黒い(クマ)  
白内障   緑内障  
眼底出血  
耳:
耳鳴り   難聴   耳だれ  
炎症(中耳炎など)  
鼻(全般):
鼻血   臭いがわからない  
鼻汁がのどに落ちる   鼻づまり  
鼻の中が乾く  
鼻水(量):
多い   少ない   普通  
口:
口の中が苦く感じる   口が乾いて飲みたい  
口は乾くが飲みたくない   唾液が多い  
口の中が粘る   口内炎  
口臭  
舌苔の多少(舌表面の白いこけ):
厚い   薄い   ほとんど見られない  
舌の苔:
白   黄   茶  
舌:
舌先が痛む   舌がもつれる  
舌質・苔の色:
(1)淡白色   (2)紅白色・薄白苔  
(3)紅色   (4)深紅色  
(5)白色苔   (6)黄色苔  
(7)白色厚い苔   (8)燥苔  
(9)裂紋舌   (10)無苔裂紋舌  
(11)歯痕   (12)紫色舌  
(13)瘀斑舌   (14)瘀点舌  

写真に近いものをチェックしてください。状態が重なる場合は複数選択してください。

写真:舌の色

循環器:
胸部のどうき   腹部のどうき  
下腹部のどうき  
呼吸器(全般):
せき   呼吸困難   ヒューヒュー  
ゼーゼー   息切れ   くしゃみ  
呼吸器(痰)量:
多い   少ない   ない  
呼吸器(痰)性質:
粘調で切れにくい   粘調だが切れやすい  
希薄(うすい)   痰はない  
呼吸器(痰)色:
透明   白色  
黄色帯びている   血が混じる  
大便排便状況(便通)頻度:
1日に1回   1日に2〜3回  
1日に数回   2〜3日に1回  
4〜5日に1回   1週間以上ない  
大便排便状況(便通)様子:
便秘   出難い  
便秘で下剤を服用している   血便(黒い便)  
残便感  
大便(硬さ):
大便(ぢ疾):
切れ痔(さけ痔)   痔核(イボ痔)  
脱肛(出痔)   かゆ痔(肛門周囲炎)  
痛痔   痔出血  
尿(小便):
血尿   出にくい   残尿感  
排尿痛   排尿時に熱感がある  
日中(回数):
就寝後(回数):
尿量:
多い   少ない   普通  
排尿頻度:
近い   遠い   普通  
尿の色:
濃い   薄い   どちらとも言えない  
胃:
みぞおちの痞(つか)え   脹(は)る  
みぞおちを押さえると痛む   チャブチャブ  
むかむか・吐き気   嘔吐  
げっぷ   しゃっくり  
重苦しい   もたれる  
胸やけ  
胃(食欲):
旺盛   普通   不振  
胃(痛み):
空腹時   食後  
食事に関係ない   痛みはない  
首・肩・背:
右肩関節痛   左肩関節痛  
背部痛   背中が冷える  
こり:
首すじ   右肩   左肩   背中  
胸脇部:
胸や脇の圧迫感   胸苦しい  
胸痛(狭心症・心筋梗塞など)  
腹部:
すじばる   腹鳴り  
脹る(ガスがたまる)   冷える  
腹痛:
腹部全体   へそ周辺  
下腹部   右横腹  
左横腹   右上腹部(肝臓・胆のう部)  
左上腹部  
手・足・腰:
夜中に手のひら・足のうらがほてる  
関節に水が溜まる  
冷え:
手足の先端部   腰   ひざ  
だるい:
手   足   腰  
筋肉のひきつり・ケイレン:
大腿部   ふくらはぎ   手足の指  
関節痛:
手足   足の指   腰   ひじ   ひざ  
関節痛の性質:
入浴などで温まると軽減   冷やすと軽減  
温度とは無関係   痛みはない  
関節の腫れ:
手足   足の指   ひじ   ひざ  
しびれ感:
手   足   腰   腕  
●●●以下は婦人病の問診です:
月経異常(月経が近づくと、あるいは月経中の症状):
食欲減退   食欲増進  
頭痛   便秘  
下痢   他の症状が悪化  
乳房が脹る   乳房が痛む  
全身がだるくなる   気分がイライラする  
月経周期(日数):
月経期間(日数):
月経周期:
早い   遅い   安定   不安定  
月経量:
多い   少ない   月経困難   無月経  
月経痛:
激しい痛み   軽い痛み  
痛みはない   月経時に血の塊が混じる  
生理痛:
生理前   生理前期   生理中期  
生理後期  
痛み方:
刺激   鈍痛   張痛  
排卵痛:
刺激   鈍痛   張痛  
経血色:
鮮紅   赤褐色   暗赤色  
血の塊:
多い   少ない   無い  
おりものの量:
多い   少ない   ない  
おりものの色:
薄い   白色   透明   黄色  
おりものは無い  
その他:
おりものに悪臭がある   陰部がかゆい  
陰部がただれて痛い   流産しやすい  
不妊  
   
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